县级医院是统筹城乡医疗卫生发展的关键纽带，在县域医疗中起到龙头作用。根据国家卫健委最新统计，在过去的一年里，全国超六成、1300余家参评县医院达到三级医院水平，平均每家县医院接受双向转诊人次较2023年涨超10％。
但距离“大病不出县”的目标仍有差距。当年，平均每家县医院开展的手术类医疗服务的数量出现下降。与此同时，全科医疗科、肿瘤科、精神科等13个专业科室在县医院的设置率低于80%，超四成县医院的精神科、血液内科、病理科和胸外科的医疗服务能力没有达到二级医院能力水平，超七成县医院不能开展严重精神障碍患者的规范管理和住院治疗。
国家卫健委19日发布的“关于通报2024年度县医院医疗服务能力评估情况的函”（以下简称“评估”）显示了上述信息。根据评估披露情况，近年来，县级医院的专科设置和设备配置正稳步完善，但依然存在一些短板弱项，“加强薄弱专科建设”仍将是下一步的工作重点。
有受访业界人士称，目前，部分县级医院存在“虚胖”现象，即服务体量、专科能力与床位设置不匹配。接下来，县级医院也应重视避免规模的盲目扩张，将有限的资源更多集中于专科建设，尤其是集中于患者外转率较高的病种投入上和医疗卫生人员待遇提升上。
近九成县医院能做颅脑损伤手术
“将大多数患者留在县域范围内”，是国家卫健委提出的明确医改目标。为落实分级诊疗制度,不断提升县医院医疗服务能力，前述评估函件中提到，国家卫健委持续开展县医院医疗服务能力第三方评估。
在此次评估中，2024年参评医院有2059家，县域覆盖率98.93%。根据国家卫健委2016年印发的县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准，有近两千家（1922家）符合基本标准，占比93.35％，有超一千三百家（1309家）符合推荐标准，占比63.57%，符合基本和推荐标准的县医院分别较2023年度增加28家、146家。
由于国家卫健委明确“基本标准相当于二级医院能力，推荐标准相当于三级医院能力”，这也意味着，全国六成县级医院的医疗服务水平已达到了三级医院标准。
在专科能力建设方面，根据评估，全国县医院普遍设置了内科、外科、急诊、麻醉、儿科等科室,设置率均在98%以上；医学影像、医学检验、药剂科等医技科室设置率持续增长，分别达到100%、99.95%、99.71%。对于基本标准要求配置的专科设备，配置率低于30%的专科设备从16项降至13项，尚未配置血液透析机的县医院从286家降至229家。
在人才队伍建设方面，根据评估，平均每家县医院拥有卫生技术人员660人，其中执业(助理)医师占比超三成，执业医师中又有超三成为高级职称者。平均每家县医院拥有护理人员346人，其中注册护士人数335人。
与此同时，在精神、急诊、康复以及重症等“人力吃紧”的科室，平均每家县医院的执业医师人数分别为2人、11人、9人、6人，较2023年均有所增长。
随着软硬件配置完善，评估结果显示，超过98%的县医院能够掌握呼吸、消化、心血管系统、儿科等常见病、多发病规范化诊疗。影像、检验、病理等科室服务能力符合基本、推荐标准的医院占比全面提高，其中，病理科服务能力符合基本标准的医院占比增速最快。
在常见病、多发病的诊疗能力持续强化同时，县医院急危重症救治水平也在不断提升。
评估结果显示，超过98.59%的县医院能够掌握心衰、肾衰、呼衰等诊断与处理；90.14%、97.09%的县医院能够掌握产科、儿科急危重症救治技术；90.97%的县医院能够进行多发性创伤的诊断与处理，87.32%的县医院可以开展颅脑损伤手术治疗。
当进一步从病种分析，根据评估，2024年，平均每家县医院开展临床路径的病种数为152种，较2023年度增加6种。
25个监测单病种平均住院费用下降
除了提升医疗服务能力，如何在运营管理上提质增效，减轻居民看病就医负担，也是县医院在过去一年里工作发力的重点。
根据评估，2024年，全国平均每家县医院编制床位和开放床位分别为548张和600张，平均住院日和床位周转率分别较上一年降低和增长。2024年，县医院患者平均住院日为7天，床位周转率43.09次。
图片来源：国家卫健委“关于通报2024年度县医院医疗服务能力评估情况的函”
从患者受益角度来看，评估显示，25个监测单病种平均住院费用较2023年度下降。其中，腹股沟疝、单纯2型糖尿病、乳腺良性肿瘤、肥厚性幽门狭窄、过敏性紫癜、社区性获得性肺炎、双耳感应神经性耳聋、支气管肺炎等8个病种的住院费用降幅超10%。
医院收入情况也出现了结构性优化。根据评估，2024年度平均每家县医院年收入约为3.54亿元，较2023年度增长1.13%。
其中，2024年，平均每家县医院医疗收入为2.99亿,医疗服务收入在医疗收入比例中占比保持增势，达到33.59％，且增幅进一步提升。药品收入占医疗收入比例则降低至不超过四成（24.65%）。此外，每百元医疗收入中卫生材料费用消耗降低至22.26元，较2023年度减少2.26元。
如何克服城市医院虹吸现象？
截至目前，全国各地县医院临床专科建设已取得一定成果。与此同时，鉴于全国医疗服务价格已与医疗机构等级相衔接，手术类等复杂型医疗服务在不同等级医院收取不同价格，理论上可以通过价格差距，引导患者合理就医。
但城市医院的虹吸现象依然存在。根据评估结果，2024年，全国县医院出院患者手术占比为22.27%,较2023年下降1.54个百分点;平均每家县医院开展手术例数为5758例,较2023年减少56例。
从微观层面观察，在近日举办的第十二届县域卫生发展大会上，有专家指出，各城市头部三级医院的门诊诊疗人次与同期住院人次比普遍在20：1以上，但部分医院仍借各种项目和机会扩大住院规模和床位设置。在解决“床等人”问题时，“从基层虹吸普通患者”的现象进一步加剧。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受第一财经采访时也提到，去年，全国县医院出院患者手术占比减少的现象，最主要的原因可能是城市医院的虹吸效应。在目前部分县医院与省级医院直接对接的背景下，除了市级医院，省级医院也虹吸了部分县域患者。
“从另一方面来看，这也与县医院尚难留住高水平医疗技术人才有关。”金春林补充称。他提到，前些年，一些地区县级医院出现了举债建设的情况。目前，这些医院逐渐步入还债期，运营压力增大。相较于硬件配置，县级医院目前更需要将有限的资金放在提升医务人员待遇水平上，以减少人才流失问题。
前述专家也举例提出，长三角某市在开展紧密型医联体建设，促进“城市医院下沉、医学人才下沉”达到县域医疗卫生“服务能力提升”，填补当地多项技术空白。但从结果来看，仍出现县域就诊率下降，四级手术占比下降的问题。究其原因，是不同层级医院对于相同疾病诊治不均质。
“县医院医疗服务能力有待提高。”评估称，一是手术服务能力不足。全国尚有42.40%的县医院未开展基本标准要求的气管异物取出术,365家县医院尚不具备开展白内障囊外摘除手术的能力；
二是精神卫生、感染性疾病、病理诊断等专科的规范化诊疗水平不能满足临床需求。根据评估，全国尚有71.15%的县医院不能开展严重精神障碍患者的规范管理和住院治疗；37.74%、35.65%的县医院未开展免疫组织化学与分子生物学辅助诊断、特殊染色病理诊断技术。
此外，部分科室还存在县医院设置率较低、覆盖面不全和质量水平不高的问题。
根据评估，有13个专业科室在参评县医院中设置率低于80%，包括全科医疗科、肿瘤科、精神科等；而精神科、血液内科、病理科、胸外科、眼科等5个科室基本标准符合率低于80%，也即达不到二级医院能力。其中，仅四成多的参评县医院精神科达到基本标准符合率。
“加强薄弱专科建设。”国家卫健委在此次评估中，部署下一步工作时提出，县医院要提升专科服务能力，重点提升县域内常见病、多发病以及地方病的诊疗能力；增强县域血液透析、白内障手术、儿科、精神、感染、病理、急诊急救等能力，促进薄弱专业均衡发展，优化相关专科的设备配置,提高同质化服务水平。
图片来源：国家卫健委“关于通报2024年度县医院医疗服务能力评估情况的函”附件内容
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吴斯旻
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